NĂM HỌC 201..... – 201......

 

Họ và tên(chữ in hoa):...................................................................Ngày sinh: ..................…...............

Học sinh, Sinh viên, Học viên lớp:........., Nghành:........., Khoa:........., Mã số SV:.............................

Dân tộc: ......................,Tôn giáo: .............................Quốc tịch:...........................................................

            Số hộ chiếu/CMND.............................., Cấp ngày:........................., Cơ quan cấp:..............................

Thường trú tại: ( số nhà, đường, phố, xã, huyện, tỉnh)  .......................................................................                

...............................................................................................................................................................

Điện thoại liên lạc: Nhà riêng:................................., Di động:.............................................................

Tóm tắt quá trình học tập, công tác của bản thân (Thời gian, địa điểm, công việc, chức vụ)..............

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................... 

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Khen thưởng:........................................................................................................................................

Kỷ luật:..................................................................................................................................................

Kết quả học tập năm học 2012-2013:........................................., Rèn luyện:.......................................

Thông tin gia đình

Bố

Mẹ

Họ và tên

 

 

Ngày/tháng/năm sinh

 

 

Tôn giáo

 

 

Nghề nghiệp/Chức vụ

 

 

Nơi làm việc

 

 

Điện thoại liên lạc

 

 

Anh, chị em ruột(họ tên, nghề nghiệp, nơi ở, hoàn cảnh)

1,...............................................................................................................................................

2,...............................................................................................................................................

3,...............................................................................................................................................

4,...............................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu có sai sót điều gì tôi xin chịu  

hoàn toàn trách nhiệm.

 

                     Cán bộ quản lý KTX                              Nghệ An, ngày............ tháng............. năm 201

                                                                                                                  Người khai